<span class="se_fs_T3" style="font-size:16px;color:#7d7d7d;font-family:'나눔고딕', nanumgothic, 'se_NanumGothic', AppleSDGothicNeo, sans-serif, simhei;">0. 들어가며<br>올해 8월 9일 대통령은 보장성 확대를 이야기했고 의료계는 건강보험 수가가 낮은 현 상태에서 보장성만 강화하면 병원의 경영이 악화되어 진료 과목을 줄일 수 밖에 없고 결국 국민 의료의 질이 떨어진다는 이유로 반대 의사를 표하고 있다. 사실 이 문제는 이번에만 국한된 것이 아니다. 의약분업 때도 그랬고 2014년 보장성 확대 때도 그랬다. 결국 수가문제이며 이 수가문제는 국민건강보험이 시작된 후로 40년간 계속 제기 된 문제이며 긴 기간동안 서로 대립하다보니 이제는 돈 문제를 넘어 신뢰 문제이기도 하다. 반면 첨예하게 대립하는 당사자들 사이에서 비전문가인 국민이 이 문제를 이해하고 판단하기 위한 자료는 너무나 부족한 것이 현실이다. 고령화 사회에 접어들면서 치매, 암, 관절질환 등에 사회 구성원 모두가 자유로울 수 없고 가족 중에 한명이라도 아프면 가정이 피폐해지는 만큼 이제 모두가 관심을 갖고 대해야할 문제라고 생각해서 글을 적게 됐다. 이 글에서는 건강보험 수가와 구조적 문제를 살펴보고 양측의 주장과 그 근거를 살펴보고자 한다. <br><br>1. 건강보험 수가와 구조적 문제<br>우리나라가 채택하고 있는 행위별 수가제란 시장에서 물건을 사듯이 각종 검사나 시술을 할 때마다 가격이 설정되는 방식이다. 검사나 시술의 가격에서 참여자들의 기여도에 따라 분배를 하게 된다. 이 분배를 하는 과정에서 필요한 것이 상대가치점수 제도이고 점수를 금액으로 변환하기 위해 필요한 것이  환산지수이다. 요약하자면 건강보험 수가는 상대가치점수에 환산지수를 곱하여 정해지고 의료수가의 문제를 이해하기 위해 상대가치점수와 환산지수에 대해 알아볼 필요가 있다.<br><br>상대가치점수란 의료행위의 가치를 판단하는 기준으로 투입된 업무량, 자원의 양, 위험도를 고려해 산정한 요양급여의 가치를 각 항목간에 상대적 점수로 나타낸 것을 의미한다.  정의만 놓고 봐도 칼 같이 계산하기 힘들다는 것을 알 수 있다. 현실적인 반영이 힘들어 보건복지부 보건정책심의위원회 산하에 </span><span class="se_fs_T3" style="font-size:16px;font-family:'나눔고딕', nanumgothic, 'se_NanumGothic', AppleSDGothicNeo, sans-serif, simhei;">상대가치점수 운영기획단을 두고 의료계가 제출한 정보를 바탕으로 2006년, 2012년 개선책을 내놨으며 현재 진행중이다. 하지만 2006년 개선책은 높은 수가는 낮추고 낮은 수가는 높여주는 방식이어서 진료과별 합의에 이르지 못했고 2012년 개선책 역시 현실을 반영하지 못하고 있다는 비판을 받고 있다.(신영석, 2014)</span><span class="se_fs_T3" style="font-size:16px;color:#7d7d7d;font-family:'나눔고딕', nanumgothic, 'se_NanumGothic', AppleSDGothicNeo, sans-serif, simhei;"><br><br>더 큰 문제는 바로 환산지수이다. 환산지수는 상대가치 점수를 점수 당 단가로 나타내 금액으로 바꿔주는 지표이다. 현행 건강보험 수가는 공급자(의료계대표)와 보험자(건강보험공단)의 계약에 의해 결정되는데 이 계약 협상에서 다뤄지는 것이 바로 환산지수이다. 의료계는 지금처럼 비객관적인 상대가치점수제에 낮은 환산지수가 비급여에서 급여로 바뀌는 항목에 적용되면 병원 경영이 악화될 것이라고 우려하고 있다. <br>이 환산지수는 계산되는 방법도 다양하고 그 방법에 따라 차이도 크다. 게다가 각 방법에 의해 환산지수를 구하더라도 그 지수가 적정한지에 대해서 평가하기 힘들다. 이렇게 서로 기준이 다르다보니 이해관계에 따라 주장하는 환산지수가 다르고 그 근거도 서로를 설득하기 부족하여 협상이 결렬되는 때가 많다. 건강보험 수가 협상은 5월 31일까지이며 협상이 결렬될 경우 건강보험정책심의위원회에서 표결로 정해지게 된다.(2017, 김요은)<br><br>2. 양측의 주장<br>건강보험 구조적 문제를 살펴봤으니 이제 결정 과정에서 내세우는 각자의 주장에 대해 자세하게 살펴보자.(한국경제, [맞짱 토론] 의료 수가 올려야 하나. <a target="_blank" href="http://news.hankyung.com/article/2014040401471" target="_blank" class="se_link" style="color:#608cba;">http://news.hankyung.com/article/2014040401471</a> )</span><br style="color:#7d7d7d;font-family:'나눔고딕', nanumgothic, 'se_NanumGothic', AppleSDGothicNeo, sans-serif, simhei;font-size:16px;"><span class="se_fs_T3" style="font-size:16px;color:#7d7d7d;font-family:'나눔고딕', nanumgothic, 'se_NanumGothic', AppleSDGothicNeo, sans-serif, simhei;">가. 의료계의 주장<br>○ 1977년 건강보험제도 도입 때부터 첫 단추가 잘못 끼워졌다. 건강보험 의무 가입에 대한 저항을 줄이기 위해 저수가로 시작했다. 그 이후로 지속된 저수가 정책 때문에 병원은 의료수가로는 수익을 맞출 수 없는 상태가 매년 반복됐고 비급여 항목 진료에 의존하게 됐다.<br></span><span class="se_fs_T3" style="font-size:16px;font-family:'나눔고딕', nanumgothic, 'se_NanumGothic', AppleSDGothicNeo, sans-serif, simhei;">○</span><span class="se_fs_T3" style="font-size:16px;color:#7d7d7d;font-family:'나눔고딕', nanumgothic, 'se_NanumGothic', AppleSDGothicNeo, sans-serif, simhei;"> 건강보험 재정 규모를 가늠하는 GDP 대비 의료 지출도 7.1%로 OECD 평균에도 미치지 못한다.우리나라의 시술, 영상기기 수가 수준도 다른 나라에 비해 매우 낮다. 맹장수술의 수가는 우리나라가 약 2000달러로 미국 1만 4010달러, 칠레 6972달러, 캐나다 6007달러, 호주 5622달러에 비하면 매우 낮다. 국내 복부 CT촬영 수가는 78달러로 미국 584달러의 13% 수준이고 캐나다, 스페인, 프랑스, 스위스도 122~425달러에 달한다.<br></span><span class="se_fs_T3" style="font-size:16px;font-family:'나눔고딕', nanumgothic, 'se_NanumGothic', AppleSDGothicNeo, sans-serif, simhei;">○ </span><span class="se_fs_T3" style="font-size:16px;color:#7d7d7d;font-family:'나눔고딕', nanumgothic, 'se_NanumGothic', AppleSDGothicNeo, sans-serif, simhei;">이런 상황에서 보장성 확대를 할 경우 비급여 부문이 줄어들어 병원의 경영이 악화될 것이다. 병원 경영이 악화되면 돈이 되지 않는 분야의 진료과목은 빼게 된다. 보건당국에서는 건강보험 재정의 지속 가능성 확보를 강조하면서 국민 의료비 증가 억제를 최우선 순위로 꼽고 있지만 건강보험의 지속 가능성 못지 않게 의료 공급자의 지속 가능성도 중요하다. <br><br>나. 건강보험공단의 주장<br>○ 건강보험제도가 도입된 이후 의료계는 한 해도 거르지 않고 정부에 대폭적인 수가 인상을 요구해왔지만 정작 수가 인상의 객관적 근거를 제시한 적은 없다. 계약당사자들이 참여하는 건강보험정책심의위원회에서 가입자 대표들이 ‘병원경영수지 적자가 확인되면 수가 인상에 동의하겠으니 의료계와 공동으로 병원을 직접 방문해 실사해보자’는 제안을 했지만 의료계는 이 제안을 받아들인 적이 없다.<br></span><span class="se_fs_T3" style="font-size:16px;font-family:'나눔고딕', nanumgothic, 'se_NanumGothic', AppleSDGothicNeo, sans-serif, simhei;">○</span><span class="se_fs_T3" style="font-size:16px;color:#7d7d7d;font-family:'나눔고딕', nanumgothic, 'se_NanumGothic', AppleSDGothicNeo, sans-serif, simhei;"> 수가 수준에 대한 객관적인 판단 기준이 없다. 의료수가는 진료에 투입하는 각종 인력의 인건비를 보전하기 위한 것인데, 가장 큰 비중을 차지하는 의사의 소득을 얼마로 설정하느냐에 따라 판단이 달라진다. 의사들은 현재의 소득 수준에 만족하지 못하니까 저수가라고 생각하는 것이고 국민은 의사의 소득 수준이 상대적으로 낮지 않다고 보니까 저수가가 아니라고 의식하는 것이다. 원가보전율 역시 의사의 소득 수준을 얼마로 설정하느냐에 따라 달라질 수 있다.<br></span><span class="se_fs_T3" style="font-size:16px;font-family:'나눔고딕', nanumgothic, 'se_NanumGothic', AppleSDGothicNeo, sans-serif, simhei;">○</span><span class="se_fs_T3" style="font-size:16px;color:#7d7d7d;font-family:'나눔고딕', nanumgothic, 'se_NanumGothic', AppleSDGothicNeo, sans-serif, simhei;"> 어떤 산업이 평균적으로 적자 상태이면 그 산업에서 활동하는 기업의 숫자는 감소하지만 지난 수십년간, IMF 경제위기 상황에서도 민간 의료기관의 숫자는 감소한 적이 없다.<br></span><span class="se_fs_T3" style="font-size:16px;font-family:'나눔고딕', nanumgothic, 'se_NanumGothic', AppleSDGothicNeo, sans-serif, simhei;">○</span><span class="se_fs_T3" style="font-size:16px;color:#7d7d7d;font-family:'나눔고딕', nanumgothic, 'se_NanumGothic', AppleSDGothicNeo, sans-serif, simhei;"> 최근 10여년간 경제성장률에 비해 건강보험 재정 지출 증가율은 2배 이상 높았고 건강보험료 인상률은 1인당 국민소득 증가율보다 5배 이상 높았다. 이는 국민의 경제적 부담 능력을 초과해 진료비가 증가했다는 것이다.<br><br>3. 쟁점 살펴보기<br>가. 원가보전율의 근거<br> 가장 많이 보이는 원가보전율 73.9%는 어디서 나온 것일까? 이 수치는 건강보험정책심의위원회 산하 상대가치 운영기획단에서 작성한 ‘상대가치점수 개정 연구보고서(2006)’에서 나온 수치이다. 이 보고서는 상대가치점의 개선을 위해 작성된 연구보고서로 2006년에 1차 보고서가 나왔고 2016년에 2차 보고서가 나왔다. 제목만 봐도 알 수 있지만 보고서는 원가보전율 계산이 그 목적이 아니다. 보고서 초반의 박스에는 다음과 같은 내용이 담겨 있다. ‘본 보고서에 수록된 내용은 상대가치점수 개정 연구 이외의 목적으로는 사용할 수 없으며, 이 결과는 「절대적 기준이나 표준적 지침」으로 사용하기에 적합하지 않음 을 알려드립니다.’ 또한 원가보전율 표 바로 위에도 다음과 같은 전제가 적혀있다. ‘이 연구의 목적은 상대가치 조정에 있지만, 상대가치 도출과정 중에 행위별 원가를 추정하게 되어 있기 때문에, 원가보전율을 계산할 수 있었음.’즉, 이 보고서는 상대가치점수 개정을 위한 것인데 추정한 원가보전율 부분만 쏙 빼서 사용하는 것이다. <br>자료를 인용해서 쓰는 것 까진 어쩔 수 없다고 쳐도 더 큰 문제가 있다. 바로 연구에 쓰인 데이터의 신뢰성 문제다. 상대가치 점수 개정 연구보고서 뿐만 아니라 최근 나온 일산병원 원가계산 시스템 적정성 검토 및 활용도 제고 방안을 위한 연구까지 대부분 연구에서 그 한계로 데이터의 신뢰성을 지적하고 있다. 2006년 보고서에서는 원가보전율을 평균 73.9%로 추정했지만 2012년 2차 연구에서는 90%, 2017년 국정감사 시 남인순 의원은 심사평가원의 자료를 인용해 평균 85%라고 발표했다. 신뢰성이 떨어지는 데이터를 근거로 원가보전율을 추정하다보니 연구마다 원가보전율이 고무줄처럼 늘었다 줄었다 한다. 그 원가보전율마저도 진료행위, 진료과에 따라 달라 어떤 것은 150%에 달하고 어떤 것은 50%대에 있으니 이 데이터를 누가 신뢰할 수 있겠는가? 결국 저수가인지 적정수가인지 알 수 있는 방법은 이해당사자가 함께 실사를 하고 표본 의료기관을 선정해 정확한 원가를 산출하는 방법 뿐인데 앞서 이야기한 것처럼 이 해결책은 한번도 받아들여진 적이 없다.(병원 2017 봄, 한윤)<br><br>나. 환산지수의 적정성<br>적정 환산지수는 얼마일까? 안타깝게도 1977년 건강보험이 시행된지 40년이 지났지만 원가를 보전해주는 수준으로 해야하는 것인지, 비급여를 포함한 수익대비 비용을 보전해주는 수준으로 하는 것이 타당한 것인지 등에 대해 합의가 이루어진 것이 없다. (2017 유형별 환산지수 연구) <br>수가 협상 시 건강보험공단과 공급자 모두 환산지수 관련 연구결과, 물가 상승율, 재정 상황, 인구구조의 변화, 공급량의 변화, 보장성의 변화 등 다양한 요인들을 고려하여 각각 안을 제시하지만 협상 이해관계자들이 제시한 안들은, 연구 방법이나 사용된 데이터 등이 상이하고, 경우에 따라서는 신뢰하기 하기 힘든 데이터가 사용되기도 하며, 물가나 공급량의 변화 수준도 이해관계자별로 다르게 제시가 되고 있기 때문에 합의에 이르기는 쉽지 않다.(신영석, 2010; 신영석 외, 2010) <br><br>다. 이해관계에 따른 같은 통계 다른 해석<br>통계를 자신의 이해에 맞게 이용하는 것은 흔히 있는 일이다. 주장의 근거로 쓰는 것까지 뭐라할 순 없지만 서로의 입맛에 맞는 부분만 잘라내어 사용하게 되면 결국 잘못된 판단을 불러오게 된다. <br></span><span class="se_fs_T3" style="font-size:16px;font-family:'나눔고딕', nanumgothic, 'se_NanumGothic', AppleSDGothicNeo, sans-serif, simhei;">○ </span><span class="se_fs_T3" style="font-size:16px;color:#7d7d7d;font-family:'나눔고딕', nanumgothic, 'se_NanumGothic', AppleSDGothicNeo, sans-serif, simhei;">첫번째로 살펴볼 것은 OECD Health Statistics로 가장 많이 인용되는 부분은 보건의료비용이다. 의료계는 GDP 대비 의료비 지출규모가 회원국 평균 9.1%인데 비해 우리나라는 7.1%로 낮기 때문에 원가보전과 의료산업 육성을 위해서 의료수가를 인상해야한다고 이야기한다. 반면 건강보험공단 측은 경상의료비 중 가계직접부담비율이 OECD 평균 19.6%에 비해 우리나라는 36.8%로 이미 의료 비용이 높으며 지금은 비록 GDP 대비 의료지출이 낮지만 2005~2013년까지 우리나라의 경상의료비 지출 증가율은 7.2%로 OECD 회원국 평균 2.0%에 비해 높을 뿐만 아니라 회원국 중에서 가장 높았다. </span><div class="autosourcing-stub-extra"></div> <div><span class="se_fs_T3" style="font-size:16px;font-family:'나눔고딕', nanumgothic, 'se_NanumGothic', AppleSDGothicNeo, sans-serif, simhei;"></span><div style="text-align:center;"><br></div> <div style="text-align:center;"><img src="http://thimg.todayhumor.co.kr/upfile/201712/151341060092acfc34cfbf4b4da3ae9e7d2affde19__mn257813__w773__h1031__f60567__Ym201712.jpg" width="773" height="1031" alt="IMG_0807.jpg" style="border:none;" filesize="60567"></div> <div style="text-align:center;"><img src="http://thimg.todayhumor.co.kr/upfile/201712/151341059862307350b1124fca97c32f20a7ed05a4__mn257813__w773__h1031__f64704__Ym201712.jpg" width="773" height="1031" alt="IMG_0808.jpg" style="border:none;" filesize="64704"></div> <div style="text-align:left;"><br></div> <div style="text-align:left;"><span class="se_fs_T3">○ </span><span class="se_fs_T3" style="color:#7d7d7d;">두번째로 살펴볼 통계는 물가상승과 의료 수가 인상 관련 통계다. 의료계는 2001년을 기준으로 의료수가 인상율이 소비자 물가상승율에도 못 미치기 때문에 의료수가 인상을 주장해왔다. 하지만 반대 측은 건강보험제도가 실시된 1977년부터 누적 소비자물가보다 의료수가가 훨씬 높다며 인상에 반대하고 있다. 둘 다 같은 국민건강보험공단에서 나온 자료인데 입맛에 맞게 오려져 각자의 주장 근거로 이용되고 있다. </span><div class="autosourcing-stub-extra"></div></div> <div style="text-align:center;"><img src="http://thimg.todayhumor.co.kr/upfile/201712/15134106556034355d475743d280036c545c46c2e3__mn257813__w550__h444__f31073__Ym201712.jpg" width="550" height="444" alt="IMG_0804.jpg" style="border:none;" filesize="31073"></div> <div style="text-align:center;"><img src="http://thimg.todayhumor.co.kr/upfile/201712/1513410657487cd298f5c24e2fb8e56d4a4b4d811b__mn257813__w540__h331__f34904__Ym201712.jpg" width="540" height="331" alt="IMG_0802.jpg" style="border:none;" filesize="34904"></div> <div style="text-align:left;"><span style="color:#7d7d7d;">4. 마치며</span><br style="color:#7d7d7d;"><span style="color:#7d7d7d;">자료 조사 결과 대부분의 통계가 말해주는 것은 명확했다. <br></span><br>'공론화를 거쳐 새로운 합의에 이를 수 있도록 의료계는 신뢰성 있는 데이터를 제공하고 <span style="background-color:inherit;">정부는 신뢰성 있는 데이터를 근거로 적정 환산지수를 적용하며 </span>국민은 진료 수준에 맞는 보험료를 감당해야 한다.'<br><br>그러기 위해서는 첫째, 신뢰성 있는 데이터가 필요하다<span style="color:#7d7d7d;">. 전문가들이 해당 기관에서 제출한 데이터로 연구하면서도 신뢰성이 떨어진다고 하는데 하물며 그 데이터로 일반 국민들을 설득할 수 있을까? 가장 쉽게 접할 수 있는 것이 언론 자료인데도 양측 모두 서로에게 유리한 통계만 갖고와서 자기 주장만 하기 바쁘다. 그러니 건강보험 인상 문제만 나오면 필요한 비용임을 인식하면서도 반감이 생길 수 밖에 없다. <br></span><span style="color:#7d7d7d;">하지만 신뢰성 있는 데이터가 온전히 의료계의 책임으로 볼 수는 없다. 동네 의원과 같은 소규모 요양기관의 경우 원가 산출을 위한 데이터 축적은 물론 그를 위한 시스템도 불가능한 현실이다. 이는 정부의 협조가 필요한 부분이다.</span></div> <div style="text-align:left;"><span style="color:inherit;font-family:inherit;font-size:inherit;font-style:inherit;font-weight:inherit;text-align:inherit;"><br></span></div> <div style="text-align:center;"><img src="http://thimg.todayhumor.co.kr/upfile/201712/15134106949b29bc08e1da49eebc2fc27e999c1ae8__mn257813__w773__h753__f72786__Ym201712.jpg" width="773" height="753" alt="IMG_0805.jpg" style="border:none;" filesize="72786"></div> <div style="text-align:left;"><br></div> <div style="text-align:left;"><span style="color:inherit;font-family:inherit;font-size:inherit;font-style:inherit;font-weight:inherit;text-align:inherit;">의료인들이 노동에 합당한 대가를 받는데는 대부분이 찬성한다. 지금 환산지수가 현실을 반영하지 못할 정도로 낮아서, 비급여 항목이 급여 항목으로 전환될 경우 의료인들의 생존권에 문제가 생긴다면 그에 맞는 대책이 필요하다. 지금은 의료인은 비급여항목이 줄면 병원 경영이 어려워져 진료를 줄일 수 밖에 없다고 하고 국민은 지금도 병원비로 많이 나가고 보험료도 오르는데 얼마나 더 쓰라는 거냐며 화를 낸다. 서로 자기 주장만 반복하고 있는 것이다. 하지만 의료비는 꼭 필요한 비용이고 필요한 비용은 꼼꼼하게 따져서 확실히 쓰는게 맞다. 문재인 케어로 불리는 보장성 확대 정책이 공론화를 거쳐 공급자-보험자-가입자 모두 납득할 수 있는 결론을 낼 수 있길 간절히 기도하며 글을 마친다.</span></div></div> <div><span class="se_fs_T3" style="font-size:16px;font-family:'나눔고딕', nanumgothic, 'se_NanumGothic', AppleSDGothicNeo, sans-serif, simhei;"><span style="color:#7d7d7d;"><br></span></span></div> <div><span class="se_fs_T3" style="font-size:16px;font-family:'나눔고딕', nanumgothic, 'se_NanumGothic', AppleSDGothicNeo, sans-serif, simhei;"><span style="color:#7d7d7d;">이미지 적용이 되지 않아 다시 올립니다.</span></span></div>