안녕하세요. 눈팅족 입니다 ㅎㅎ <div><br></div> <div>전 얼굴과 상반신에 모낭염이 아주 심한 편입니다.</div> <div><br></div> <div>그리해서 몇년전부터 병원에 내원하면 약을 처방받아서 먹고는 했지만,</div> <div><br></div> <div>이 약이 간에 아주 안좋다고 하더군요.</div> <div><br></div> <div>그래서 제가 간이 조금 안 좋아서 약을 끊었더니 아주 심하게 더 생겼습니다.</div> <div><br></div> <div>거기다가 최근에는 머리카락이 너무 많이 빠지더군요.</div> <div><br></div> <div>그래서 피부과에 내원했더니 지루성 두피염, 및 스트레스성으로 탈모가 진행이 되고 있다고 합니다.</div> <div><br></div> <div>그리하여, 두피 스케일링, 메조테라피 시술을 받고 있고, 피부의 경우 얼굴은 아쿠아필링, 상반신의 경우 알라딘 필링이라는것을 시술 받고 있습니다.</div> <div><br></div> <div>아 당연히 미용 목적이 아닌, 치료 목적 입니다. (결혼한 유부남이라 미용이 필요가 없습니다.ㅎㅎㅎ)</div> <div><br></div> <div>하지만, 이같은 진료를 당연하겠지만, 의료보험 적용이 되지 않는 비급여 항목입니다.</div> <div><br></div> <div>저 같은 경우 </div> <div>1. 두피 케어 (스케일링 + 메조테라피) 66,000원</div> <div>2. 아쿠아 필링 66,000원</div> <div>3. 알라딘 필링 155,000원 입니다.</div> <div><br></div> <div>그럼 하루에 287,000원 금액이 병원비로 나갑니다.</div> <div><br></div> <div>그럼 전 실비가 09년도 개정되기 전 상품이라 5,000원만 공제가 됩니다.</div> <div><br></div> <div>그럼 282,000원을 보상을 받는 셈입니다.</div> <div><br></div> <div>그리하여, 보험회사에 청구를 했더니, 보험회사 보상과에서는 이제 슬슬 헛소리를 하네요.</div> <div><br></div> <div>헛소리 내용은 아래와 같습니다.</div> <div><br></div> <div>1. 비급여라서 40%만 지급이 된다</div> <div>2. 법정 비급여, 임의 비급여가 있는데, 메좉테라피 등은 임의 비급여다</div> <div>3. 병원 영수증 상에 환자구분에 "건강보험"이 아닌 "일반"으로 되어 있어서 임의 비급여다. 혹은 40%만 된다.</div> <div>4. 건강보험 적용이 안됐으니, 40%만 된다</div> <div><br></div> <div>음.. 보험에 대해서 잘 모르시는 분들이라면, 이 말빨에 속아 넘어가실겁니다.</div> <div><br></div> <div>하지만, 보험회사가 주장하는 비급여 혹은 건강보험 적용이 안되서 보상이 100%가 안되는 경우에 대한 정의가 중요 합니다.</div> <div><br></div> <div>보통 보험회사가 주장하는건 전부다 비슷한 레퍼토리가 나옵니다.</div> <div><br></div> <div>"건강 보험 적용이 안되니 40%만 지급하겠다", "임의비급여라서 40%만 지급하겠다, 혹은 지급이 안된다"</div> <div><br></div> <div>일단 여기서 알아야 할것은 여러분들이 가입한 보험 실비의 약관 해석입니다.</div> <div><br></div> <div>일단 제 약관을 기준으로 한다면</div> <div><br></div> <div><div>질병통원의료비 III [갱신형] 특별약관</div> <div>제1조 (보상하는 손해) 4항</div> <div>"다만, 피보험자가 국민건강보험을 적용받지 못한 경우 (국민건강보험에 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다)에는 통원 1일당 2ㅔ1항, 제2항의 발생 통원의료비 총액에 대하여 보험가입증서(보험증권)에 기재된 자기부담급을 공제한 금액에 대하여 40%를 곱한 금액을 최고 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 한도로 보상하여 드립니다."</div></div> <div><br></div> <div>무슨 말인지 선뜻 이해하기가 어렵지유?</div> <div>제가 대충 설명 해드리겠습니다.</div> <div><br></div> <div><div style="text-align:left;"><img src="http://thimg.todayhumor.co.kr/upfile/201510/1444164229vyHJSlIR2rD53.jpg" width="800" height="756" alt="건강보험법 제53조, 54조.jpg" class="chimg_photo" style="border:none;"></div><br></div> <div><br></div> <div>국민건강보험을 적용 받지 못하는 경우가 무엇이냐..</div> <div><br></div> <div>우리나라의 경우 전국민들이 국민건강보험을 강제적으로 가입을 하고 있습니다.</div> <div>즉, 제 53조. 제54조에 해당이 되지 않는 다면, 여기에 해당이 되지 않습니다.</div> <div><div style="text-align:left;"><img src="http://thimg.todayhumor.co.kr/upfile/201510/1444164516ZPE6kMhd.jpg" width="800" height="709" alt="요양급여의 기준.jpg" class="chimg_photo" style="border:none;"></div><br></div> <div><br></div> <div>"<span style="font-size:9pt;line-height:1.5;">국민건강보험에 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다" 란?</span></div> <div><span style="font-size:9pt;line-height:1.5;"><br></span></div> <div>국민건강보험법의 "요양급여 절차", 의료급요법의 의료급여 절차"를 위에 스샷 중 제 2조에 해당 되지 않으면 여러분들은 정상적으로 우리나라에서 진료받는 모든 의료는 모두 여기에 해당되지 않습니다.</div> <div><br></div> <div>얘길 하다가 삼천포로 빠졌네요.</div> <div><br></div> <div>저도 보상과 직원이 40%만 지급한다고 하여, 보험회사 민원을 접수를 하였습니다.</div> <div>무슨 근거로 보상이 제대로 되지 않는지 관련된 서문을 팩스로 요청한 상태 입니다.</div> <div><br></div> <div>혹시나 오유 유저분들중에 이와 같은 일이 있으신분들은 자기 보험회사에 민원 한번씩 넣으시기 바랍니다. ㅎㅎ</div>