건강보험노조, 본인부담상한제 운영 실태 조사결과…엉터리 보험료 부과체계도 손질 시급
고액의 진료비 부담으로 인한 환자의 경제적 부담을 완화해 건강보험의 보장성을 강화하기 위한 목적으로 도입된 '본인부담금 상한제'가 잘못된 부과체계, 수진자와 요양기관의 담합, 실손 의료보험사에 의해 악용되고 있다는 주장이 제기됐다.
특히 일부 실손보험사가 가입자들에게 본인부담상한제를 적극 활용하라고 독려하면서 보험급 지금액을 줄여 엄청난 반사이익을 누리고 있는 것으로 분석됐다.
우선 현행 건강보험료 부과체계를 악용한 ‘보험료 안내거나, 덜 내고 보험급여 더 받기’가 만연한 것으로 파악됐다.
본인부담상한제는 ▲기준보험료(1년간 월평균 건강보험료)와 ▲1년간 부담한 의료비(비급여 제외)의 초과상한액으로 결정돼 월평균 건강보험료가 적을수록 상한제급여가 커진다.
실제로 주택 세 채 이상을 소유한 고액자산가가 직장가입자의 피부양자로 등록돼 건강보험료는 한 푼도 안내면서 수백만원의 상한제 환급금을 수령하는 이중혜택 사례가 지난 3년간 총 3만3,743건(669억3600만원)에 달했다.
일부 의료기관은 사전상한액을 초과한 진료비에 대해 건강보험공단에 청구하면서 공단에 청구한 사전상한액 초과금을 포함한 진료비 일체를 또다시 환자에게 청구한 사례가 현지조사를 통해 확인됐다.
심지어 요양병원에서 환자가 부담한 총진료비(960만원)보다 더 많은 본인부담상한제 환급금(1100여만원)이 통보된 경우도 있었다
노조에 따르면 간이식을 해서 의료비가 2,000만원 이상 나와 실손보험사에 병원계산서를 보냈더니 본인부담상한제가 있어 건보공단에서 내년에 나올 거라며 지급을 거부한 사례도 있었다. 실손 보험사들은 금융감독원이 2009년 10월 고시한 실손의료보험 표준약관 중 '국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액'은 보상하지 않는다는 규정을 근거로 들고 있다. 노조는 "실손 의료보험은 본인부담금과 비급여 부분을 보장하는 보험으로, 건강보험에서 비급여 진료비를 보장해주면 실손 의료보험사는 그만큼 가입자에게 보험금을 덜 지급하여 반사이익을 얻는다"며 "실손 의료보험사는 이러한 반사이익을 수조원에 이르는 본인부담상한제에까지 확대하고 있다"고 지적했다. H화재 등 일부 보험사는 가입자들에게 본인부담상한제를 적극 활용할 것을 독려하는 안내문을 발송<사진>하고 있으며, 본인부담상한제를 적용받을 경우 그만큼의 금액을 제하고 보험금을 지급하고 있다.
보험회사에서 환자에게 공단에 본인부담상한제 신청하라고 독려하고 상한제로 받은금액을 공제한 나머지만 준다는 말이네요.
도둑놈의 ㅅㅋ들....
